המערכת האנדוקרינית – קורס פיזיולוגיה שיעור 15

המערכת האנדוקרינית

המערכת אנדוקרינית - קורס פיזיולוגיה שיעור 15במרחק הבין תאי פועלים שתי כוחות פיזיקאליים

הידרוסטטי בתחילת הרקמה בגבוה ובסוף הרקמה נמוך

ולחץ קולגוסמוטי שמושך חזרה את הנוזלים

אם יש ירידה באלבומין, הלחץ ההידרוסטטי הוא נשאר

הנוזלים יצאו מכלי הדם אל המרחב הבין תאי

והחלבונים חסרים ואז הנוזלים נשארים בחלל הבטן ואז נוצר מצב שקוראים לו אסיטיס

מחוסר חלבון, יש להם ירידה באלבומין, הם לא אכלו חלבון חודשים, ויש להם נוזלים בבטן שמצטברים והם נראים שמנים

אין לחץ קולגוסמוטי ולכן הם מתבצקים

הוא תושב קבע בדם והוא חלבון שגר בדם ותפקיידו לייצר לחץ קולואידוסמוטי

 

המערכת האנדוקרינית – המערכת ההורמונאלית

היא מערכת שמפקחת ומכתיבה תהליכים בגוף, במקביל למערכת האוטונומית.

היא מערכת של תגובות פנימיות בגוף שמתרחשות ללא ידיעתנו וללא שליטתנו הרצונית.

במקביל למערכת האוטונומית, ישנה מערכת נוספת שהיא אחראית לתפעול של כל מיני תהליכים, אשר עובדת באמצעות הורמונים. הורמון זה החומור שמעביר את המסר אל איבר המטרה שצריך לפעול או לא לפעול, דרך הדם.

הדם הוא המתווך שמוביל את ההורמונים, היא מערכת ההובלה.

וההורמון מגיע ליעד שלו.

ההורמון לא משפיע על שום דבר בדרך אלא רק על איבר המטרה.

הגוף שלנו פועל באמצעות 2 סוגים של הורמונים:

  1. הורמונים שהם על בסיס חלבונים.
  2. הורמונים שהם על בסיס שומן – סטרואידים.

מעבר לזה, יש גם הבדל באופן הפעולה שלהם.

ההורמון החלבוני, מגיע אל איבר המטרה, נקשר או עובר את הממברנה ומשפיע על התא.

לעומת זאת, ההורמון השומני, הסטרואיד, נכנס לתא עובר את הציטופלזמה, מגיע לגרעין ושם משפיע על התא, דרך הגרעין.

 

סלע טורציקה

בסלע טורציקה, יושבת יותרת המוח – ההיפו-פיזה.

דיאנצפלון – הטלמוס הוא גרעין גדול, ומה שתלוי מתחת זה ההיפוטרמוס,

עוד יותר למטה אינפריורית, נמצאת יותרת המוח.

היא מאוד קטנה, בגודל של אפון קטן. היא מאוד קטנה ומאוד משמעותית.

המערכת האנדוקרינית, בנויה בצורה היררכית כאשר בראש ההיררכיה, נמצא ההיפוטלמוס והוא גם הכי אינפריורי.

הכתום זה טלמוס והירוק זה ההיפוטלמוס.

 

ההיררכיה היא כזו שבראש המערכת נמצא ההיפוטלמוס, ובדר”כ הוא רומז על צורך מסוים.

הוא מפריש הורמון שאומר שצריך להפריש איזו שהיא פעולה.

בדר”כ ההורמונים שההיפוטלמוס מפריש, יש להם אות שמשפיע על ההורמון + RH.

RH = RELEASING HORMON – עוקב ממליץ “כדאי לשחרר את ההורמון הזה והזה”

ההיפופיזה שנמצאת מתחת להיפוטלמוס, מבחינה היררכית, מקבלת את הרליזינג הורמון ואם היא מסכימה, היא ממליצה לשחרר את ההורמון, שהוא RH וההורמון שלה יהיה עם SH

SH = STIMONATING HORMON

ואז זה מגיע לאיבר המטרה.

יש כמה איברים שהן בלוטות הפרשה פנימיות שמפרישות הורמונים:

בלוטת הטריס

בלוטת הטריס – בקדמת הגרון – בלוטת הטיירואיד – והיא שייכת למערכת האנדוקרינית

הבלוטה הזו, על מנת שהיא תשחרר הורמון שנקרא טירוקסין:

TRH = tiroid releasing hormone

ההיפופיזה מקבלת את המסר ומשחררת TSH:

TSH = tyroid stimonating hormone

זו ההיררכיה, ופה זו דוגמא עם SH RH

והיעד שהוא ה TYROID במקרה זה, כדי שישחרר T3 T4 – הורמונים שבלוטת הטריס משחררת כשהיא מקבלת SH RH מההיפופיזה.

הורמון הוא מבנה כימי של מולקולה מאוד מורכבת שיכולה להיות על בסיס חלבון או בסיס שומן ותפקידה הוא להעביר מסר.

והוא לא ישפיע על שום דבר בדרך.

בלוטת המגן, בלוטת התריס, היא בלוטת הטירואיד קשורה בתהליכי מטבוליזם בגוף. תהליכים מטבוליים.

מי שמפקח עליה זה ההיפופיזה ועליה זה ההיפוטרמוס.

בלוטת הטריס עובדת ומושפעת מה TSH  שמופרש מהיפופיזה ובעקבות כך היא משחררת בטיירויד הורמון T3 + T4.

2 נוסחאות של תצורות של חלבון והוא יכול לעבור ממצב של T3 אל T4.

ההורמון הזה צריך להיות ברמות נורמאליות, אך ישנם מצבים לא נורמאליים פתולוגיים שמצד אחד, פעילות יתר של בלוטת המגן – הנקרא היפר טרויאידיזם.

היפר טרואידיזם

אם יש מצב כזה, זה יבוא לידי ביטוי בצורה הקלינית הבאה:

העיניים פתאום מאוד בולטות וההתנהגות שלהם היא איזו שהיא עצבנות, תזזותיות.

נראה מישהו שעובד על תורים גבוהים, תמיד חם לא, לא נוח לו, רץ הרבה לשירותים, אוכל המון והרבה במשך כל היום.

מצב זה של היפרטרויאידיזם.

ממצב שערכים נקשרים לבלוטה, ואז הבלוטה עובדת ברמות מאוד גבוהות.

אחת המחלות המיוצגת על ידי היפר טרואידיזם, נקראת גרייבס.

אחד הסימנים הוא:

היפרטרופיה של בלוטת המגן ומה שבולט בצוואר נקרא גויטר.

הפתרון הוא לצמצם את היקף הפעילות של הבלוטה ב-2 דרכים:

  1. היא להרוס חלק ממנה – בעזרת פעילות של יוד רדיואקטיבי.
    הורמון הטירואיד הוא הורמון שמבסיסי יש יסוד הנקרא יוד. לכן מאכלים שקשורים ליוד, יעזרו לפעילות של המטאבוליז. היוד מתמקם בבלוטה ואיפה שיש יוד רדיואקטיבי, הוא הורס את המקום. ומקווים שיהרסו המקומות המתאימים ולא יותר מדיי ולא פחות מדיי.
  2. בניתוח – גם כאן אי אפשר לדעת כמה מורידים וגם ניתוחים כאלו יכולים להסתיים במצב של תת פעילות.

וזה אחד הגורמים של היפו טרואידיזם, כשהיה להם היפר והם טופלו יתר על המידה.

המטופלים בדר”כ מבודדים מפני שהם מקרינים רדיואקטיביות.

יש רופאים שממליצים לא לבצע ויש כאלו שכן, זה תלוי במצב.

 

בהתחלה לוקחים טירוקסין, כדורים בשביל לאזן את הבלוטות.

אפשר להגיע למצב של הקצה השני, של היפו טרויאידיזם אשר הוא מצב של תת פעילות בבלוטת התריס.

הטירואיד, הורמון הטרויאיד הוא חשוב מאוד אצל ילדים והוא קשור להתפתחות מערכת העצבים, ולכן אם ילד נולד עם חסר ייצור טריקוסין, אחרי שנה שנתיים הוא יסבול מפיגור שכלי ומבעיות בשלד.

יש חשוב לבדוק אצל תינוק אם יש לו איזון בטירואיד, ותינוק לא יוצא מבית חולים בלי שיעבור הבדיקת דם הזו.

כי אם מגלים חוסר, ישר ניתנים לו טיפולים וכל יום הוא נמצא במצב זה.

אם יש ילד שנולד עם חסר, החסר נותן לי להיות תלוי למשך כל חייו.

היפו טרואידיזם, תתקבל תמונה של אדם כבוי.

לאדם זה יהיה תמיד קר, אין לו חשק לעשות דבר.

לזה יהיו עצירויות וכו’.

מבחינת היפו טרואידיזם, ישנה מחלה שהיא אוטואימיונית, המערכת החיסונית מזהה משהו בגוף ותוקפת את הבלוטה ומתחילה להרוס אותה, והיא נקראת האשימוטו.

ההיפופיזה שהיא יותרת המוח שהיא יושבת בתוך העוקף התורקי, היא מורכבת מחצי קדמי וחצי אחורה ויש הבדל בין שניהם:

החלק האחורי של ההיפופיזה אחראי ל-2 הורמונים, החלק הזה קשור ממש באמצעות אקסונים אל ההיפוטלמוס – מחובר פיזית.

ההיפוטלמוס מייצר 2 הורמונים ושולח אותם לאחסון להיפופיזה ומשם היא משחררת אתם RH SH.

ההורמון הראשון שיושב בחלק האחורי של ההיפופיזה ומאוחסן בחלק השני של ההיפופיזה נקרא ABH

ANTI BIURATION HORMON.

ההורמון הזה אומר נא לא להשתין.

ברגע שההורמון הזה הוא ברמות גבוהות, הוא אומר לנפרונים לא להשתין, למאספים שם בדיוק היא מוסרת את המדיניות, מה קורה עם המים. האם צריך לאסוף אותו בחזרה, או שאפשר לתת לו לצאת. זה תלוי במשק המים שלנו.

אם יש לי משק מים מלא, אז איני צריך להיות רגיש לחסר ואפשר לתת לכמות גדולה להצטבר ואז הקולקטים דוטס מקבלים הוראה לתת לו לצאת.

והשתן יהיה יותר בהיר ופחות ריחני ופחות בצבע חום.

במקרה ההפוך, ההורמון ABH יופרש, וכמות הנוזל שתצא או כמות השתן שתיווצר תהיה הרבה יותר פחותה.

כמות הרעלים שאפשרי שתתמוסס למעט יותר חומר, והריח יהיה חזק ובצבע כהה וכו’.

אם יש חוסר מים החומר יופרש, אם אין חוסר מים החומר לא יופרש.

הוא ממש קשור באמצעות אקסונים בין ההיפוטלמוס להיפופיזה. הוא מאחסן את ההורמון בהיפופיזה.

ישנה פתולוגיה שנקראת DIABETIS INSIFIDUS שבה יש חסר והעדר הורמון ABH.

הם מאבדים המון כמויות מים ובכדי לשמור ולאזן, הם שותים כ-20 ליטר מים.

זו פתולוגיה פחות נפוצה למזלנו וקשה מאוד להתמודד איתה.

בדר”כ המקור הוא ההיפופיזה או ההיפוטלמוס ואז צריך לבדוק מי עובד וכמה עובד.

לפעמים אחד יתר על המידה או אחד פחות על המידה.

אוקסיטוצין

ההורמון של החלק האחורי שמופרש מההיפופיזה, נקרא אוקסיטוצין.

הורמון שמופרש בדר”כ לנשים בהיריון ולנשים ביניקת תינוקיהן מהשד, היוצר קשר חזק אימהי ומאוד מעמיק.

עוד אלמנט של הורמון זה, הוא התאהבות כאשר הרגשה של הצתה מתרחשת וזה דואך עם הזמן. צריך לחדש את אש האהבה.

משתחרר בחלק הארוחה TSH המחובר לTRH וגורם לשחרור של טירוצין.

ההיפוטולמוס משחרר GROWTH הורמון הגדילה, משוחרר אחרי שההיפוטלמוס משחרר  REALSING HORMON

וההיפוסיזיה משחרר

ההבדל הוא שההורמון הזה לא מיועד לאיבר מטרה אחד, אלא משפיע על כל הגוף וגורם לגדילה והתפתחות.

בזמן.

אם מופרש בחסר נקבל גמדות, גובה נמוך.

אם מופרש יותר מדיי, נקבל גובה גדול מדיי.

לילדים בודקים בצילום כף היד ויודעים אם יש הפרשה מספיקה של הורמון הגדילה.

אחרת, אם אין מספיק הורמון גדילה, מזריקים את החומר

מודדים היקף ראש: הידרו צפלוס, אם יש לי גדילה של הראש מבחינת נוזלים שעוברים שם, כי יש בעיה של חסימה של ה CSF ומעבר בין החדרים, ואז הראש מתחיל לגדול.

מטפלים בזה בעזרת ניקוז ושחרור החסימה באיזו שהיא דרך.

הזרקת הורמון גדילה הינו מצרך נדיר, הורמון הגדילה, היה רק במנת חלקם של העשירים.

ישנה מצב פתולוגי, שמופרש הורמון גדילה לאחר סיכום הגדילה, ואז הקצוות גדלים יותר.

אקרו מגליה – אקרו זה קצה, מגליה זה גדול. קצוות גדולים.

הלבלב

הלבלב הוא הוא איבר חשוב מאין כמותו, והוא קשור ל-2 מערוכות –

מערכת העיכול – איבר אקסוטריני, מפריש לטרסריון:

חומר מבסס חומצה ואינזימי עיכול.

פרט לזה, יש ללבלב ילנגרנס – שהם איים של תאים, מסוג אלפא בטא, המייצרים הורמונים:

תאי אלפא מייצרים גלוקגון – רעב

ותאי בטא מייצרים אינסולין – שובע

2 ההורמונים הללו מייצרים הורמוני תאבון- רעב ושובע.

כשנכנס אוכל, הגוף משחרר אינסולין שאמור להכניס את הסוכר לתאים.

המוח זולל סוכרים ומצריך סוכרים הכי הרבה.

כל האיברים – חמשת האיברים החשובים בגוף, לב, ריאות , כליות, כבד, מוח – צריכים סוכר.

ברגע שלא אוכלים, יש מאגר של סוכר בדם לכמה שעות ואחרי כן, יש בצורת גליקוגן בכבד כ-1600 קלוריות המספיקות ל-48 שעות, ואחרי כן הוא מפרק מהשרירים.

 

ליד הטירואיד, ישנם תאים שנקראים פרא טירואיד והוא אחראי למשק הסידן בגוף.

יש 4 מוקדים של תאים שמהווים את הפרא טירואיד ושולט בכל מנגנון הסידן בגוף.

בחלק הסופריורי של כל כליה, יושבת יותרת הכליה שהיא בלוטת האדרנל.

בלוטה זו, אחראית להפרשתם של ארבעה הורמונים שונים – 3 הורמונים מהקורטקס (הקורטקס בנוי מ-3 שכבות) והמדולה מפרישה את ההורמון ה-4.

הקורטקס מפריש הורמונים שהם סטרואידים על בסיס שומן.

השכבה החיצונית, מפרישה הורמון שנקרא אנגיוסטראון.

זה מעגל של האלדו סטרון שמופרש מהשכבה החיצונית של הקורטקס של הכליה

המנגנון הינו מורכב שבבסיסו הוא קשור ללחץ הדם –  ברגע שהכליות מרגישות פחות לחץ מבחינת לחץ הנוזל, בתגובה הן מפרישות הורמון שנקרא רמין הגורם להפרשה של חומר הנקרא הנגיוטצירוגן שהופך להיות אנגיוטנצין 1, ההופך להיות אנגיוטנצין 2, אלדו סטרון שגורם לשרשרת הזו לפעול הגורמת לווזו קונצטריקציה שגורם לעלייה בלחץ הדם.

ווזו קונסטריקציה כדי שלא יאבד הדם.

 

ההיפוטלמוס מפריש הורמון שנקרא CRH CORDICO TROPIC RELEASING HORMON

ההיפופיזה מפרישה הורמון שנקרא ACTH – ADRICO CORDICO TROPIC HORMON

וכל זה מיועד לשכבה השנייה של הקורטקס, שבעקבות הפרשה של CRH ו-ACTH, מההיפוטרמוס וההיפופיזה, השכבה הזו תפריש הורמון שנקרא קורטיזול.

הקורטיזול הוא הורמון שמעודד אותנו להתמודד עם מצבים קשים בחיים. הוא עוזר לנו לאגור חומרים שבבוא העת ובבוא מחלה קשה או מצב קשה, עוזר לנו להתגבר.

הקורטיזול הוא סטרואיד.

ישנה תרופה שהיא נגזרת של הקורטיזון, והיא ניתנת כתרופה במצבים קשים כדי לעזור לחולה להתגבר ולצאת.

במצבי סרטן, במחלות אוטואינומיות קשות, אסתמה בהתקפים קשים מאוד, מחלות פרקים קשות נותנים קורטיזון שעוזר לחולה להתגבר על המצב.

היא תרופה נהדרת, אך עם השלכות קשות אם לוקחים אותה לאורך זמן של למעלה מחודש, מתחילים לראות תסמונת שנקראת תסמונת קושין.

תסמונת קישון: התסמונת כוללת פני ירח, עורף מוצק, הם גדלים ומתנפחים, התיאבון מאוד עולה, והם מגדלים שיער, מחלות מיניות, וזה גורם לאוסטופורוזיס ועוד.

לכן, קורטיזון צריכה להילקח ולהמתן במנות מאוד מדודות ובתחומים בזמן מסוים.

השכבה השלישית של הקורטקס, מפרישה הורמון של סטרואידי של מין.

הנקרא – גונדו טרופינין.

והם עובדים לשינויי מין וסימני מין אצל נשים וגברים, שונה המראים סימני מין – אישה שדיים, גבר שיער וכו’.

ועוד הורמון שעובד הינו האדרנלין – על בסיס חלבון.

שעובד במצבי לחץ, דומה מאוד למערכת האוטונומית של העצבים – הסימפתטית והפרא-סימפתטית.

מערכת המין

תא מין הוא תא (ביצית וזרע), בעצם היותם תאי מין, הם מכילים מחצית מכמותת הכרומוזומים שיש בתא רגיל.

בתא רגיל יש תא שנקרא מיטוזה, תא שנחלק ואני מקבל 2 תאים שהם אותו הדבר כמו התא הראשון.

לגבי תאי מין מתבצעת חלוקה נוספת והחלוקה הזו נקראת מיוזה ומה שאני מקבל אלו תאי מין זכריים ונקביים, שכל אחד מהם מכיל מחצית מהכמות של המטען הגנטי.

ורק כשיש לי התחברות של תא זרע עם תא ביצים, כל אחד תורם 50% מהכרומוזומים, ואני מקבל מנה מלאה של כרומוזום.

אם בתא הדם יש 23 זוגות , אז בתא מין יהיו לי 23 כרומוזומים – זכרי ונקבי.

ביחד אני אקבל 23 זוגות. רק בתרומה של זה + זה אני אקבל מטען גנטי שלם.

ורק בתאי מין זה קורה, ולא בשום תא אחר.

בתחילת ההיריון, בתוך הבטן, אצל התינוק, מתפתחים להם זוג אשכים, לקראת סוף ההיריון האשכים גולשים למטה דרך המפסעה וגולשים אל שק האשכים.

הזרע לא אוהב חום, והוא מאוד מתקלקל בחום ולכן צריך לשמור אותו בקירור. חימום ממש הורס את הזרע ולכן הגוף במעלות שלו יהרוס את הזרע, הפתרון הינו להוציא את האשכים עם תאי המין אל מחוץ לגוף, בערך בטמפרטורה של 36 מעלות ופחות.

הרניה זה מעבר אנטומי של גוף למקום שהוא לא צריך להיות בו, כמו בכילה.

אשך תמיר, אם האשך אינו יורד עושים ניתוח ומורידים אותו (לאחר שנה שנה וחצי), בגיל הילדות.

אחרת האיבר נהרס ויכול לקבל סרטן וכדומה.

אצל הזכר, האשכים הם האיבר שמייצר את תאי המין הזכריים.

אצל הנשים או אצל הנקבות, יש מקום וזמן פוריות ולאחר זמן מסוים יש הפסק בפוריות.

גבר פורה למשך כל ימי חייו.

אישה עד גיל מסוים.

מערכת המין הגברית כוללת, זוג אשכים בשק האשכים מחוץ לגוף, מהם עולה צינור זרע שמקיף את השלפוחית, עולה למעלה ומתחבר לצינור.

התאים מיוצרים באשכים במרכז והם נשמרים בחלק העליון של האשך ואז הם יוצאים במעלי הצינור.

מרגע שמתחיל תהליך הייצור, לוקח לזרע 72 יום עד שהוא מושלם.

הזרע מיוצר כל הזמן.

הזרע מחכה בעילית האשך במשך שבועיים ואז כשהוא מוכן הוא עובר עוד כמה שינויים מסויימים ונוסע בצינור.

בדרך נוספים לזרע, נוזלים נוספים – מבלוטות שדרכם הוא עובר, שמוסיפות חומרים נוסף לזרע, סוכרים מינרליים אחרים.

הצינור נכנס לערמונית, הוא עובר דרך הערמונית ומתרכז בשלפוחית השתן וכשהוא צריך לצאת, הוא יוצא.

בערמונית, הצינור של השתן יוצא ונפגש עם הצינור של הזרע והם יוצאים מאותו החור, אך כל אחד בזמנו.

זה קורא בתוך בלוטת הערמונית. ובלוטת הערמונית, מוסיפה נוזלים ונפח לנוזל הזרע.

השתן חומצי, ואילו הזרע הוא בסיסי.

2 הדברים הללו עוברים באותו הצינור, לכן לאחר מעבר של זרע יש רצון להשתין ולשטוף את הצינור , כדי לאזן.

היסוס במתן שתן

מבחינה פתולוגית, ישנה תופעה שבגיל מסוים יש היפר טרופיה של הפרוסטטה – בלוטת הערמונית.

היא גדלה, וזה גורם לצינור להלחץ והתופעה הקלינית היא שגברים מתלוננים על קושי בתחילת מתן שתן, על זרימה יותר איטית, ועל הפסקה של השתן.

ילד משתין מאוד מרחוק ואדם מבוגר קצת פחות ומתן השתן לא נגמר אלא מגמגם.

כשיש תופעה כזו, הולכים לאורולוג. בודקים באמצעות האצבע, נכנס דרך פי הטבעת, ואיך שהוא מכניס את האצבע הוא בודק את הבליטה של הערמונית וממשש את גודלה. מרגישים זאת די בקלות.

הפתרון: בשלב הראשון, אפשר לקחת תרופות העשויות מפרח הצבר.

בשלב השני, אם זה גדל וזה מעיק מאוד עד כדי עצירת שתן.

נכנסים דרך השופכה ומגיעים עד להרמונית ומחממים אותה עד שתתכווץ.

ספירת זרע כולל כמה דברים:

כמות , איכות ויעילות.

היכולת שלהם לשחות.

המבנה שלהם.

והכמות.

אם יש כמות מעטה אך איכותית, מה ניתן לעשות? להתאפק ולתת לזה להצטבר.

אם יש פגם בזרע, אז יש קושי יותר רציני.

ניתן לעשות לפעמים הפרייה חוץ זרעית.

יש תאים שיודעים לייצר תאי מין בתהליך של מיוזה, שתאי המין מכילים חצי מכמות הכרומוזומים שיש בתא רגיל.

PSA

בדיקה של מרכיבים מסוימים של הפרוסטטה – רוצים לשלול סרטן.

הכמות שנפלטת בזמן מעשה מיני, הינה כמה מליונים – 250 מיליון ורק צריך זרע אחד.

נשפכים 5 סמ”ק – כל סמ”ק אחד זה 50 מיליון תאי זרע.

הנרתיק היא מאוכלסת בחיידקים שהם חיידקים סימביוטיים שאגב נוכחותם, שומרים על הנרתיק ביצירת חומציות, אך בד בבד החומציות היא קוטלת זרע ואז כשכמות כזו נכנסת לנרתיק, מחוסלים כמויות אדירות של זרע ואז רק מי שיגיע ליעד ישרוד.

יגיעו ליעד בסה”כ 200 בערך, ורק 1 יעשה את העבודה.

יש בעיה של ניקוז של כלי דם בשק האשכים שגורם לעקרות.

שיש בעיה של קירור בשק האשכים. יש הרבה גברים שהעקרות היא בגלל זה ולאחר ניתוח זה עובר.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב telegram
שיתוף ב email

תגובות פייסבוק

תגובות חשבון וורדפרס

כתיבת תגובה

תוכן עניינים